Questionário médico-medicina interna
(内科問診票)

(1/18)

1.O que aconteceu hoje?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

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(内科問診票)

(2/18)

2.Quando começou esse sintoma?
(それはいつからですか?)

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Questionário médico-medicina interna
(内科問診票)

(3/18)

3.Houve alguma coisa para ser causado pelos sintomas?
(症状の原因となることはありましたか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(内科問診票)

(4/18)

4.Recentemente, os sintomas acima
(上記の症状は最近)

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Questionário médico-medicina interna
(内科問診票)

(5/18)

5.Há algum doenças que você teve ou está em tratamento?
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

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(内科問診票)

(6/18)

6.Atualmente, toma a medicina interna?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

O que é isto? (それは何ですか?)

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(内科問診票)

(7/18)

7.Já teve uma reação alérgica (coceira, erupçáo, etc.) em comida?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(内科問診票)

(8/18)

8.Já teve uma reação alérgica (coceira, erupçáo, etc.) após tomar medicamentos?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(内科問診票)

(9/18)

9.Está recebendo tratamento em algum hospital atualmente?
(現在、受診されている病院はありますか?)

nome do hospital (病院名)
nome do departamento (診療科名)

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(内科問診票)

(10/18)

10.Consome bebidas?
(お酒は飲みますか?(複数回答可))

O que é isto? (それは何ですか?)
copos (杯) /

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(内科問診票)

(11/18)

11.Você fuma?
(タバコは吸いますか?)

O ano em que você começou a fumar (吸い始めた年)
anos (歳)
cigarros/dia (本/日)
O ano em que você começou a deixar de fumar (禁煙を始めた年)
anos (歳)

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(内科問診票)

(12/18)

12.Já passou por alguma operação?
(手術をしたことがありますか?)

nome da doença (病名)
anos (歳)

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(内科問診票)

(13/18)

13.Já recebeu transfusão de sangue?
(輸血をしたことがありますか?)

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(内科問診票)

(14/18)

14.Já tirou seus dentes?
(歯を抜いたことがありますか?)

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(内科問診票)

(15/18)

15.Para mulheres: tem alguma possibilidade de estar grávida agora?
(女性の方へ:現在、妊娠の可能性はありますか?)

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(16/18)

16.Está amamentando atualmente?
(現在授乳中ですか?)

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(内科問診票)

(17/18)

17.Quando foi a sua última menstruação?
(一番最近の月経はいつからですか?)

Data em que o último período começou (月経が始まった日)
dia (日)
Data em que o último período terminou (月経が終わった日)
dia (日)

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(内科問診票)

(18/18)

18.Preencha caso haja algum outro pedido.
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

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