산부인과 문진표
(産婦人科問診票)

(1/25)

1.오늘은 어떻게 오셨습니까?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

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(産婦人科問診票)

(2/25)

2.그 증상은 언제부터 시작되었습니까?
(それはいつからですか?)

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(産婦人科問診票)

(3/25)

3.증상의 원인이 될만한 것은 있었습니까?
(症状の原因となることはありましたか?)

원인은 무엇입니까? (原因は何ですか?)

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(4/25)

4.위의 증상은 최근
(上記の症状は最近)

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(産婦人科問診票)

(5/25)

5.지금까지 걸렸던 병이나 현재 치료 중인 병이 있습니까? (복수 대답 가능)
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

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(産婦人科問診票)

(6/25)

6.현재 복용 중인 내복약이 있습니까?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

그것은 무엇입니까? (それは何ですか?)

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(産婦人科問診票)

(7/25)

7.음식으로 알러지(가려움·발진 등)를 일으켰던 적이 있습니까?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

원인은 무엇입니까? (原因は何ですか?)

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(8/25)

8.약으로 알러지(가려움·발진 등)를 일으켰던 적이 있습니까?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

원인은 무엇입니까? (原因は何ですか?)

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(9/25)

9.현재 진찰 받고 있는 병원이 있습니까?
(現在、受診されている病院はありますか?)

병원 명 (病院名)
진료과 명 (診療科名)

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(産婦人科問診票)

(10/25)

10.음주 술
(お酒は飲みますか?(複数回答可))

그것은 무엇입니까? (それは何ですか?)
(杯) /

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(産婦人科問診票)

(11/25)

11.담배는 피웁니까?
(タバコは吸いますか?)

피우기 시작한 해 (吸い始めた年)
(歳)
개/날 (本/日)
금연을 시작한 해 (禁煙を始めた年)
(歳)

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(産婦人科問診票)

(12/25)

12.수술을 받은 적이 있습니까?
(手術をしたことがありますか?)

병명 (病名)
(歳)

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(産婦人科問診票)

(13/25)

13.수혈을 받은 적이 있습니까?
(輸血をしたことがありますか?)

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(産婦人科問診票)

(14/25)

14.마취를 한 적이 있습니까? (치과에서 한 마취 포함)
(麻酔をしたことがありますか?(歯科での麻酔を含む))

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(産婦人科問診票)

(15/25)

15.지금까지 임신한 적이 있습니까?
(今まで妊娠したことがありますか?)

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(16/25)

16.임신한 적이 있는 분은 대답해 주십시오.
(妊娠したことある人はお答えください。)

정상 분만 (正常分娩)
(回)
제왕 절개 (帝王切開)
(回)
자연 유산 (流産)
(回)
인구 유산 (中絶)
(回)

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(産婦人科問診票)

(17/25)

17.생리에 대해 묻겠습니다.
(あなたの月経についてお答えください。)

초경 (初潮)
(歳)
폐경 (閉経)
(歳)

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(18/25)

18.생리가 마지막으로 있었던 것은 언제입니까?
(一番最近の月経はいつからですか?)

월경이 시작된 날 (月経が始まった日)
(日)
월경이 끝난 날 (月経が終わった日)
(日)

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(産婦人科問診票)

(19/25)

19.요즘 최근에는 평소 양에 비해서
(この最近は普段の量に比べて)

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산부인과 문진표
(産婦人科問診票)

(20/25)

20.생리주기는 어떻게 됩니까?
(月経周期は)

일 유형 (日型)

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(産婦人科問診票)

(21/25)

21.생리통이 있습니까?
(生理痛はありますか?)

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(産婦人科問診票)

(22/25)

22.현재, 결혼했습니까?
(現在、結婚はされていますか?)

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(産婦人科問診票)

(23/25)

23.성교의 경험은 있습니까?
(性交渉の経験はありますか?)

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(産婦人科問診票)

(24/25)

24.임신 경력에 대해 묻겠습니다.
(妊娠歴)

1 번 (第一子)
출산 연월 (出産年月)
(年)
임신 기간 (妊娠期間)
(週)
성별 (性別)
체중 (体重)
g
분만 시 이상은 있었습니까? (分娩時に異常はありましたか?)
그것에 대해 설명해 주십시오. (それについて説明してください。)
출산 장소 (出産場所)
2번 (第二子)
출산 연월 (出産年月)
(年)
임신 기간 (妊娠期間)
(週)
성별 (性別)
체중 (体重)
g
분만 시 이상은 있었습니까? (分娩時に異常はありましたか?)
그것에 대해 설명해 주십시오. (それについて説明してください。)
출산 장소 (出産場所)
3번 (第三子)
출산 연월 (出産年月)
(年)
임신 기간 (妊娠期間)
(週)
성별 (性別)
체중 (体重)
g
분만 시 이상은 있었습니까? (分娩時に異常はありましたか?)
그것에 대해 설명해 주십시오. (それについて説明してください。)
출산 장소 (出産場所)

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(産婦人科問診票)

(25/25)

25.그 외에 무엇인가 희망이 있으시면 기입해 주십시오.
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

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