Questionário médico-obstetrícia e ginecologia
(産婦人科問診票)

(1/25)

1.O que aconteceu hoje?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

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(産婦人科問診票)

(2/25)

2.Quando começou esse sintoma?
(それはいつからですか?)

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(産婦人科問診票)

(3/25)

3.Houve alguma coisa para ser causado pelos sintomas?
(症状の原因となることはありましたか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(産婦人科問診票)

(4/25)

4.Recentemente, os sintomas acima
(上記の症状は最近)

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(産婦人科問診票)

(5/25)

5.Há algum doenças que você teve ou está em tratamento?
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

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(6/25)

6.Atualmente, toma a medicina interna?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

O que é isto? (それは何ですか?)

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(産婦人科問診票)

(7/25)

7.Já teve uma reação alérgica (coceira, erupçáo, etc.) em comida?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(産婦人科問診票)

(8/25)

8.Já teve uma reação alérgica (coceira, erupçáo, etc.) após tomar medicamentos?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(産婦人科問診票)

(9/25)

9.Está recebendo tratamento em algum hospital atualmente?
(現在、受診されている病院はありますか?)

nome do hospital (病院名)
nome do departamento (診療科名)

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(産婦人科問診票)

(10/25)

10.Consome bebidas?
(お酒は飲みますか?(複数回答可))

O que é isto? (それは何ですか?)
copos (杯) /

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(11/25)

11.Você fuma?
(タバコは吸いますか?)

O ano em que você começou a fumar (吸い始めた年)
anos (歳)
cigarros/dia (本/日)
O ano em que você começou a deixar de fumar (禁煙を始めた年)
anos (歳)

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(12/25)

12.Já passou por alguma operação?
(手術をしたことがありますか?)

nome da doença (病名)
anos (歳)

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(13/25)

13.Já recebeu transfusão de sangue?
(輸血をしたことがありますか?)

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(14/25)

14.Já foi administrados anestésicos? (incluindo anestesia dentária)
(麻酔をしたことがありますか?(歯科での麻酔を含む))

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(15/25)

15.Já ficou grávida alguma vez antes?
(今まで妊娠したことがありますか?)

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(16/25)

16.Responda se já ficou grávida alguma vez antes.
(妊娠したことある人はお答えください。)

Parto normal (正常分娩)
vez (es) (回)
Cesariana (帝王切開)
vez (es) (回)
Aborto natural (流産)
vez (es) (回)
Aborto provocado (中絶)
vez (es) (回)

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(17/25)

17.Histórico menstrual
(あなたの月経についてお答えください。)

Primeira menstruação (初潮)
anos (歳)
Menopausa (閉経)
anos (歳)

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(18/25)

18.Quando foi a sua última menstruação?
(一番最近の月経はいつからですか?)

Data em que o último período começou (月経が始まった日)
dia (日)
Data em que o último período terminou (月経が終わった日)
dia (日)

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(産婦人科問診票)

(19/25)

19.Em comparação ao volume comum, os últimos estão
(この最近は普段の量に比べて)

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(産婦人科問診票)

(20/25)

20.Qual é o seu ciclo menstrual?
(月経周期は)

dias (日型)

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(産婦人科問診票)

(21/25)

21.Você tem alguma dor durante a menstruação?
(生理痛はありますか?)

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(産婦人科問診票)

(22/25)

22.Voçê é casada?
(現在、結婚はされていますか?)

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(23/25)

23.Já teve alguma relação sexual?
(性交渉の経験はありますか?)

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(24/25)

24.Histórico da gravidez
(妊娠歴)

primeiro(a) filho(a) (第一子)
data de nascimento (出産年月)
ano (年)
duração de gestação (妊娠期間)
semanas (週)
Sexo (性別)
Peso (体重)
g
Teve anormalidades no momento do parto? (分娩時に異常はありましたか?)
Explique sobre isso. (それについて説明してください。)
local de nascimento (出産場所)
segundo(a) filho(a) (第二子)
data de nascimento (出産年月)
ano (年)
duração de gestação (妊娠期間)
semanas (週)
Sexo (性別)
Peso (体重)
g
Teve anormalidades no momento do parto? (分娩時に異常はありましたか?)
Explique sobre isso. (それについて説明してください。)
local de nascimento (出産場所)
terceiro(a) filho(a) (第三子)
data de nascimento (出産年月)
ano (年)
duração de gestação (妊娠期間)
semanas (週)
Sexo (性別)
Peso (体重)
g
Teve anormalidades no momento do parto? (分娩時に異常はありましたか?)
Explique sobre isso. (それについて説明してください。)
local de nascimento (出産場所)

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(25/25)

25.Preencha caso haja algum outro pedido.
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

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