妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(1/25)

1.今天怎么了?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(2/25)

2.该症状是从什么时候开始的?
(それはいつからですか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(3/25)

3.是否有引起症状的原因吗?
(症状の原因となることはありましたか?)

原因是什么? (原因は何ですか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(4/25)

4.以上的症状,最近
(上記の症状は最近)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(5/25)

5.以前是否患过疾病或有在治疗中的疾病吗?
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(6/25)

6.现在是否有正在服用的药物?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

那是什么? (それは何ですか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(7/25)

7.是否因食物而引起过敏(发痒或出疹子等)?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

原因是什么? (原因は何ですか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(8/25)

8.是否因药物而引起过敏(发痒或出疹子等)?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

原因是什么? (原因は何ですか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(9/25)

9.现在是否有正在就诊的医院?
(現在、受診されている病院はありますか?)

医院名 (病院名)
门诊科名 (診療科名)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(10/25)

10.平时是否喝酒?(可复数回答)
(お酒は飲みますか?(複数回答可))

那是什么? (それは何ですか?)
(杯) /

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(11/25)

11.是否吸烟?
(タバコは吸いますか?)

开始吸烟时的年龄 (吸い始めた年)
(歳)
支/天 (本/日)
开始戒烟的年龄 (禁煙を始めた年)
(歳)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(12/25)

12.是否接受过手术治疗?
(手術をしたことがありますか?)

病名 (病名)
(歳)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(13/25)

13.是否接受过输血?
(輸血をしたことがありますか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(14/25)

14.是否接受过麻醉?(包括牙科的麻醉)
(麻酔をしたことがありますか?(歯科での麻酔を含む))

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(15/25)

15.到目前为止是否怀孕过?
(今まで妊娠したことがありますか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(16/25)

16.请怀孕过的人回答。
(妊娠したことある人はお答えください。)

正常分娩 (正常分娩)
(回)
剖腹产 (帝王切開)
(回)
自然流产 (流産)
(回)
人工流产 (中絶)
(回)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(17/25)

17.关于月经,请您回答。
(あなたの月経についてお答えください。)

初潮 (初潮)
(歳)
闭经 (閉経)
(歳)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(18/25)

18.最后来一次月经是什么时候?
(一番最近の月経はいつからですか?)

月经开始日期 (月経が始まった日)
(日)
最后一次月经结束日期 (月経が終わった日)
(日)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(19/25)

19.和平时的量比,最近
(この最近は普段の量に比べて)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(20/25)

20.月经周期是?
(月経周期は)

(日型)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(21/25)

21.是否有经痛?
(生理痛はありますか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(22/25)

22.现在,是否结婚了?
(現在、結婚はされていますか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(23/25)

23.是否有性交经验?
(性交渉の経験はありますか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(24/25)

24.怀孕经历
(妊娠歴)

第1 次 (第一子)
分娩年月 (出産年月)
(年)
怀孕周期 (妊娠期間)
(週)
性别 (性別)
体重 (体重)
g
分娩时是否有异常? (分娩時に異常はありましたか?)
请对此作一下说明。 (それについて説明してください。)
生产地方 (出産場所)
第2次 (第二子)
分娩年月 (出産年月)
(年)
怀孕周期 (妊娠期間)
(週)
性别 (性別)
体重 (体重)
g
分娩时是否有异常? (分娩時に異常はありましたか?)
请对此作一下说明。 (それについて説明してください。)
生产地方 (出産場所)
第3次 (第三子)
分娩年月 (出産年月)
(年)
怀孕周期 (妊娠期間)
(週)
性别 (性別)
体重 (体重)
g
分娩时是否有异常? (分娩時に異常はありましたか?)
请对此作一下说明。 (それについて説明してください。)
生产地方 (出産場所)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

妇产科问诊表
(産婦人科問診票)

(25/25)

25.如有其它要求,请填写。
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

返回 (戻る)翻译 (翻訳する)

返回首页 (TOPに戻る)