이비인후과 문진표
(耳鼻咽喉科問診票)

(1/19)

1.오늘은 어떻게 오셨습니까?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

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(2/19)

2.부위
(部位(複数回答可))

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(3/19)

3.그 증상은 언제부터 시작되었습니까?
(それはいつからですか?)

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(4/19)

4.증상의 원인이 될만한 것은 있었습니까?
(症状の原因となることはありましたか?)

원인은 무엇입니까? (原因は何ですか?)

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(5/19)

5.위의 증상은 최근
(上記の症状は最近)

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(6/19)

6.지금까지 걸렸던 병이나 현재 치료 중인 병이 있습니까? (복수 대답 가능)
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

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(7/19)

7.현재 복용 중인 내복약이 있습니까?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

그것은 무엇입니까? (それは何ですか?)

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(8/19)

8.음식으로 알러지(가려움·발진 등)를 일으켰던 적이 있습니까?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

원인은 무엇입니까? (原因は何ですか?)

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(9/19)

9.약으로 알러지(가려움·발진 등)를 일으켰던 적이 있습니까?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

원인은 무엇입니까? (原因は何ですか?)

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(10/19)

10.현재 진찰 받고 있는 병원이 있습니까?
(現在、受診されている病院はありますか?)

병원 명 (病院名)
진료과 명 (診療科名)

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(11/19)

11.음주 술
(お酒は飲みますか?(複数回答可))

그것은 무엇입니까? (それは何ですか?)
(杯) /

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(12/19)

12.담배는 피웁니까?
(タバコは吸いますか?)

피우기 시작한 해 (吸い始めた年)
(歳)
개/날 (本/日)
금연을 시작한 해 (禁煙を始めた年)
(歳)

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(13/19)

13.수술을 받은 적이 있습니까?
(手術をしたことがありますか?)

병명 (病名)
(歳)

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(14/19)

14.수혈을 받은 적이 있습니까?
(輸血をしたことがありますか?)

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(15/19)

15.이를 뽑은 적이 있습니까?
(歯を抜いたことがありますか?)

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(16/19)

16.최근 3개월간 이내에 예방 접종을 받았습니까? (향후 예정이 있습니까)
(最近3ヶ月間以内に予防接種を受けましたか?(今後予定がありますか))

1. 자세한 (1. 詳細)
예방 접종명 (予防接種名)
(日)
2. 자세한 (2. 詳細)
예방 접종명 (予防接種名)
(日)
3. 자세한 (3. 詳細)
예방 접종명 (予防接種名)
(日)
4. 자세한 (4. 詳細)
예방 접종명 (予防接種名)
(日)
5. 자세한 (5. 詳細)
예방 접종명 (予防接種名)
(日)

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(17/19)

17.여성 분에게:현재, 임신의 가능성은 있습니까?
(女性の方へ:現在、妊娠の可能性はありますか?)

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(18/19)

18.수유 중이십니까?
(現在授乳中ですか?)

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(19/19)

19.그 외에 무엇인가 희망이 있으시면 기입해 주십시오.
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

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