Questionário médico-otorrinolaringologia
(耳鼻咽喉科問診票)

(1/19)

1.O que aconteceu hoje?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

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(耳鼻咽喉科問診票)

(2/19)

2.a parte do corpo
(部位(複数回答可))

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(耳鼻咽喉科問診票)

(3/19)

3.Quando começou esse sintoma?
(それはいつからですか?)

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(耳鼻咽喉科問診票)

(4/19)

4.Houve alguma coisa para ser causado pelos sintomas?
(症状の原因となることはありましたか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(耳鼻咽喉科問診票)

(5/19)

5.Recentemente, os sintomas acima
(上記の症状は最近)

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(6/19)

6.Há algum doenças que você teve ou está em tratamento?
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

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(耳鼻咽喉科問診票)

(7/19)

7.Atualmente, toma a medicina interna?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

O que é isto? (それは何ですか?)

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(8/19)

8.Já teve uma reação alérgica (coceira, erupçáo, etc.) em comida?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(9/19)

9.Já teve uma reação alérgica (coceira, erupçáo, etc.) após tomar medicamentos?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(10/19)

10.Está recebendo tratamento em algum hospital atualmente?
(現在、受診されている病院はありますか?)

nome do hospital (病院名)
nome do departamento (診療科名)

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(11/19)

11.Consome bebidas?
(お酒は飲みますか?(複数回答可))

O que é isto? (それは何ですか?)
copos (杯) /

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(耳鼻咽喉科問診票)

(12/19)

12.Você fuma?
(タバコは吸いますか?)

O ano em que você começou a fumar (吸い始めた年)
anos (歳)
cigarros/dia (本/日)
O ano em que você começou a deixar de fumar (禁煙を始めた年)
anos (歳)

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(13/19)

13.Já passou por alguma operação?
(手術をしたことがありますか?)

nome da doença (病名)
anos (歳)

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(14/19)

14.Já recebeu transfusão de sangue?
(輸血をしたことがありますか?)

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(15/19)

15.Já tirou seus dentes?
(歯を抜いたことがありますか?)

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(16/19)

16.Tomou vacinação preventiva dentro dos últimos 3 meses?
(最近3ヶ月間以内に予防接種を受けましたか?(今後予定がありますか))

1. detalhes (1. 詳細)
nome de vacinação (予防接種名)
dia (日)
2. detalhes (2. 詳細)
nome de vacinação (予防接種名)
dia (日)
3. detalhes (3. 詳細)
nome de vacinação (予防接種名)
dia (日)
4. detalhes (4. 詳細)
nome de vacinação (予防接種名)
dia (日)
5. detalhes (5. 詳細)
nome de vacinação (予防接種名)
dia (日)

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(耳鼻咽喉科問診票)

(17/19)

17.Para mulheres: tem alguma possibilidade de estar grávida agora?
(女性の方へ:現在、妊娠の可能性はありますか?)

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(18/19)

18.Está amamentando atualmente?
(現在授乳中ですか?)

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(19/19)

19.Preencha caso haja algum outro pedido.
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

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