耳鼻咽喉科问诊表
(耳鼻咽喉科問診票)

(1/19)

1.今天怎么了?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

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(2/19)

2.部位
(部位(複数回答可))

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(3/19)

3.该症状是从什么时候开始的?
(それはいつからですか?)

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(4/19)

4.是否有引起症状的原因吗?
(症状の原因となることはありましたか?)

原因是什么? (原因は何ですか?)

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(5/19)

5.以上的症状,最近
(上記の症状は最近)

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(6/19)

6.以前是否患过疾病或有在治疗中的疾病吗?
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

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(7/19)

7.现在是否有正在服用的药物?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

那是什么? (それは何ですか?)

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(8/19)

8.是否因食物而引起过敏(发痒或出疹子等)?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

原因是什么? (原因は何ですか?)

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(9/19)

9.是否因药物而引起过敏(发痒或出疹子等)?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

原因是什么? (原因は何ですか?)

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(10/19)

10.现在是否有正在就诊的医院?
(現在、受診されている病院はありますか?)

医院名 (病院名)
门诊科名 (診療科名)

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(11/19)

11.平时是否喝酒?(可复数回答)
(お酒は飲みますか?(複数回答可))

那是什么? (それは何ですか?)
(杯) /

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(12/19)

12.是否吸烟?
(タバコは吸いますか?)

开始吸烟时的年龄 (吸い始めた年)
(歳)
支/天 (本/日)
开始戒烟的年龄 (禁煙を始めた年)
(歳)

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(13/19)

13.是否接受过手术治疗?
(手術をしたことがありますか?)

病名 (病名)
(歳)

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(14/19)

14.是否接受过输血?
(輸血をしたことがありますか?)

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(15/19)

15.是否拔过牙?
(歯を抜いたことがありますか?)

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(16/19)

16.最近3个月内打过预防针吗?(今后是否有打针的计划吗?)
(最近3ヶ月間以内に予防接種を受けましたか?(今後予定がありますか))

1. 细节 (1. 詳細)
预防接种名 (予防接種名)
(日)
2. 细节 (2. 詳細)
预防接种名 (予防接種名)
(日)
3. 细节 (3. 詳細)
预防接种名 (予防接種名)
(日)
4. 细节 (4. 詳細)
预防接种名 (予防接種名)
(日)
5. 细节 (5. 詳細)
预防接种名 (予防接種名)
(日)

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(17/19)

17.女性患者请回答:现在是否有怀孕的可能性?
(女性の方へ:現在、妊娠の可能性はありますか?)

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(18/19)

18.现在是否在喂奶期?
(現在授乳中ですか?)

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(19/19)

19.如有其它要求,请填写。
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

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