Questionário médico-urologia
(泌尿科問診票)

(1/17)

1.O que aconteceu hoje?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

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(2/17)

2.a parte do corpo
(部位(複数回答可))

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(3/17)

3.Quando começou esse sintoma?
(それはいつからですか?)

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(4/17)

4.Houve alguma coisa para ser causado pelos sintomas?
(症状の原因となることはありましたか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(5/17)

5.Recentemente, os sintomas acima
(上記の症状は最近)

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(6/17)

6.Há algum doenças que você teve ou está em tratamento?
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

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(7/17)

7.Atualmente, toma a medicina interna?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

O que é isto? (それは何ですか?)

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(8/17)

8.Já teve uma reação alérgica (coceira, erupçáo, etc.) em comida?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(9/17)

9.Já teve uma reação alérgica (coceira, erupçáo, etc.) após tomar medicamentos?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(10/17)

10.Está recebendo tratamento em algum hospital atualmente?
(現在、受診されている病院はありますか?)

nome do hospital (病院名)
nome do departamento (診療科名)

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(11/17)

11.Consome bebidas?
(お酒は飲みますか?(複数回答可))

O que é isto? (それは何ですか?)
copos (杯) /

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(12/17)

12.Você fuma?
(タバコは吸いますか?)

O ano em que você começou a fumar (吸い始めた年)
anos (歳)
cigarros/dia (本/日)
O ano em que você começou a deixar de fumar (禁煙を始めた年)
anos (歳)

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(13/17)

13.Já passou por alguma operação?
(手術をしたことがありますか?)

nome da doença (病名)
anos (歳)

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(14/17)

14.Já recebeu transfusão de sangue?
(輸血をしたことがありますか?)

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(15/17)

15.Para mulheres: tem alguma possibilidade de estar grávida agora?
(女性の方へ:現在、妊娠の可能性はありますか?)

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(16/17)

16.Está amamentando atualmente?
(現在授乳中ですか?)

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(17/17)

17.Preencha caso haja algum outro pedido.
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

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