泌尿科问诊表
(泌尿科問診票)

(1/17)

1.今天怎么了?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

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(2/17)

2.部位
(部位(複数回答可))

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(3/17)

3.该症状是从什么时候开始的?
(それはいつからですか?)

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(4/17)

4.是否有引起症状的原因吗?
(症状の原因となることはありましたか?)

原因是什么? (原因は何ですか?)

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(5/17)

5.以上的症状,最近
(上記の症状は最近)

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(6/17)

6.以前是否患过疾病或有在治疗中的疾病吗?
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

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(7/17)

7.现在是否有正在服用的药物?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

那是什么? (それは何ですか?)

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(8/17)

8.是否因食物而引起过敏(发痒或出疹子等)?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

原因是什么? (原因は何ですか?)

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(9/17)

9.是否因药物而引起过敏(发痒或出疹子等)?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

原因是什么? (原因は何ですか?)

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(10/17)

10.现在是否有正在就诊的医院?
(現在、受診されている病院はありますか?)

医院名 (病院名)
门诊科名 (診療科名)

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(11/17)

11.平时是否喝酒?(可复数回答)
(お酒は飲みますか?(複数回答可))

那是什么? (それは何ですか?)
(杯) /

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(12/17)

12.是否吸烟?
(タバコは吸いますか?)

开始吸烟时的年龄 (吸い始めた年)
(歳)
支/天 (本/日)
开始戒烟的年龄 (禁煙を始めた年)
(歳)

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(13/17)

13.是否接受过手术治疗?
(手術をしたことがありますか?)

病名 (病名)
(歳)

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(14/17)

14.是否接受过输血?
(輸血をしたことがありますか?)

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(15/17)

15.女性患者请回答:现在是否有怀孕的可能性?
(女性の方へ:現在、妊娠の可能性はありますか?)

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(16/17)

16.现在是否在喂奶期?
(現在授乳中ですか?)

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(17/17)

17.如有其它要求,请填写。
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

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