치과 문진표
(歯科問診票)

(1/16)

1.오늘은 어떻게 오셨습니까?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

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(2/16)

2.부위
(部位(複数回答可))

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(3/16)

3.그 증상은 언제부터 시작되었습니까?
(それはいつからですか?)

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(4/16)

4.위의 증상은 최근
(上記の症状は最近)

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(5/16)

5.지금까지 걸렸던 병이나 현재 치료 중인 병이 있습니까? (복수 대답 가능)
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

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(6/16)

6.현재 복용 중인 내복약이 있습니까?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

그것은 무엇입니까? (それは何ですか?)

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(7/16)

7.음식으로 알러지(가려움·발진 등)를 일으켰던 적이 있습니까?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

원인은 무엇입니까? (原因は何ですか?)

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(8/16)

8.약으로 알러지(가려움·발진 등)를 일으켰던 적이 있습니까?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

원인은 무엇입니까? (原因は何ですか?)

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(9/16)

9.현재 진찰 받고 있는 병원이 있습니까?
(現在、受診されている病院はありますか?)

병원 명 (病院名)
진료과 명 (診療科名)

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(10/16)

10.수술을 받은 적이 있습니까?
(手術をしたことがありますか?)

병명 (病名)
(歳)

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(11/16)

11.수혈을 받은 적이 있습니까?
(輸血をしたことがありますか?)

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(12/16)

12.이를 뽑은 적이 있습니까?
(歯を抜いたことがありますか?)

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(13/16)

13.마취를 한 적이 있습니까? (치과에서 한 마취 포함)
(麻酔をしたことがありますか?(歯科での麻酔を含む))

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(14/16)

14.여성 분에게:현재, 임신의 가능성은 있습니까?
(女性の方へ:現在、妊娠の可能性はありますか?)

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(15/16)

15.수유 중이십니까?
(現在授乳中ですか?)

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(16/16)

16.그 외에 무엇인가 희망이 있으시면 기입해 주십시오.
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

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