Questionário médico-odontologia
(歯科問診票)

(1/16)

1.O que aconteceu hoje?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

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(2/16)

2.a parte do corpo
(部位(複数回答可))

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(3/16)

3.Quando começou esse sintoma?
(それはいつからですか?)

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(4/16)

4.Recentemente, os sintomas acima
(上記の症状は最近)

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(5/16)

5.Há algum doenças que você teve ou está em tratamento?
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

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(6/16)

6.Atualmente, toma a medicina interna?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

O que é isto? (それは何ですか?)

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(7/16)

7.Já teve uma reação alérgica (coceira, erupçáo, etc.) em comida?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(8/16)

8.Já teve uma reação alérgica (coceira, erupçáo, etc.) após tomar medicamentos?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

Qual é a causa? (原因は何ですか?)

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(9/16)

9.Está recebendo tratamento em algum hospital atualmente?
(現在、受診されている病院はありますか?)

nome do hospital (病院名)
nome do departamento (診療科名)

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(10/16)

10.Já passou por alguma operação?
(手術をしたことがありますか?)

nome da doença (病名)
anos (歳)

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(11/16)

11.Já recebeu transfusão de sangue?
(輸血をしたことがありますか?)

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(12/16)

12.Já tirou seus dentes?
(歯を抜いたことがありますか?)

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(13/16)

13.Já foi administrados anestésicos? (incluindo anestesia dentária)
(麻酔をしたことがありますか?(歯科での麻酔を含む))

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(14/16)

14.Para mulheres: tem alguma possibilidade de estar grávida agora?
(女性の方へ:現在、妊娠の可能性はありますか?)

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(15/16)

15.Está amamentando atualmente?
(現在授乳中ですか?)

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(16/16)

16.Preencha caso haja algum outro pedido.
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

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