牙科问诊表
(歯科問診票)

(1/16)

1.今天怎么了?
(今日はどうされましたか?(複数回答可))

请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(2/16)

2.部位
(部位(複数回答可))

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(3/16)

3.该症状是从什么时候开始的?
(それはいつからですか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(4/16)

4.以上的症状,最近
(上記の症状は最近)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(5/16)

5.以前是否患过疾病或有在治疗中的疾病吗?
(今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか?(複数回答可))

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(6/16)

6.现在是否有正在服用的药物?
(現在服用中の内服薬はありますか?)

那是什么? (それは何ですか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(7/16)

7.是否因食物而引起过敏(发痒或出疹子等)?
(食べ物でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

原因是什么? (原因は何ですか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(8/16)

8.是否因药物而引起过敏(发痒或出疹子等)?
(薬でアレルギー(かゆみ・発疹など)を起こしたことがありますか?)

原因是什么? (原因は何ですか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(9/16)

9.现在是否有正在就诊的医院?
(現在、受診されている病院はありますか?)

医院名 (病院名)
门诊科名 (診療科名)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(10/16)

10.是否接受过手术治疗?
(手術をしたことがありますか?)

病名 (病名)
(歳)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(11/16)

11.是否接受过输血?
(輸血をしたことがありますか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(12/16)

12.是否拔过牙?
(歯を抜いたことがありますか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(13/16)

13.是否接受过麻醉?(包括牙科的麻醉)
(麻酔をしたことがありますか?(歯科での麻酔を含む))

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(14/16)

14.女性患者请回答:现在是否有怀孕的可能性?
(女性の方へ:現在、妊娠の可能性はありますか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(15/16)

15.现在是否在喂奶期?
(現在授乳中ですか?)

返回 (戻る)请继续 (次へ)

返回首页 (TOPに戻る)

牙科问诊表
(歯科問診票)

(16/16)

16.如有其它要求,请填写。
(その他、何かご希望がございましたらご記入ください。)

返回 (戻る)翻译 (翻訳する)

返回首页 (TOPに戻る)